第14章安眠藥真的能安眠嗎？
除了藥丸之外，何不嘗試改變行為和習慣！
在過去一個月間，美國應該會有將近一千萬人吞下某種類型的安神助眠藥物。本章最重要的焦點就是處方安眠藥的使用（或濫用），這也是現代社會最關切的議題。安眠藥無法提供自然的睡眠、有損健康，也使人更容易得到危及生命的疾病。我們將會探索對抗失眠、提升睡眠的其他替代方法。
睡前該吞下藥丸嗎？
不管是過去或現在，市面上沒有任何合法（及非法）藥物可以促成自然睡眠。不過不要誤會我的意思，吞下處方安眠藥後，的確沒有人會說你還醒著。但若要說你經歷到的是自然睡眠，那也同樣是錯的。
較早的安眠藥稱為「鎮靜安眠藥」（sedative hypnotic），如二氮平（diazepam）。這是一種不怎麼精確的工具，這類藥物與其說是助眠，不如說是把你鎮靜下來。可以了解的是，許多人把兩者混為一談。市場上多數較新的安眠藥也屬於同樣的情況，雖然鎮靜效果較輕微。不管是較老或較新的安眠藥，和酒精影響一樣的腦部系統，也就是作用於阻止你腦細胞激發的受體，因此都隸屬於同類藥物：鎮靜劑。安眠藥的作用，實際上等於把你腦部較高階的皮質區域擊昏。
如果把自然深度睡眠的腦波活動，和現代安眠藥，例如佐沛眠 （zolpidem；商品名Ambien）或艾司佐匹克隆（eszopiclone；商品名Lunesta）引發的腦波比較，會發現安眠藥的電波特徵（或說品質）是有缺損的。這些藥物產生的「睡眠」電波類型缺少了最大、最深的腦波。[1] 除此之外，還有多種不好的副作用，包括第二天感覺昏沉、白天記憶不清、夜間發生一些自己無意識的行為（或至少到了早晨會忘掉一部分），以及白天的反應時間變慢，可能影響例如開車等動作技能。
即使是市面上作用時間較短的較新安眠藥也一樣，而這些症狀會導致惡性循環。醒時的昏沉感可能讓人在一天之中多喝幾杯咖啡或茶來提振精神，而咖啡因又讓人晚上難以入眠，使失眠狀況加重。一般人常見的反應是晚上多吃半顆或一顆安眠藥來對抗咖啡因，但這只會加重第二天的不清醒感覺。然後導致攝取更多咖啡因，一路循環下去。
安眠藥還有另一種令人不舒服的特性：反彈性失眠。當一個人停止使用這些藥物後，常會發生睡得更差的狀況，有時甚至比決定開始吃安眠藥時的情況更糟。反彈性失眠的原因是一種依賴性，導因於藥物劑量提高時，大腦為了降低對這種外來化學物質的敏感度，而改變了受體的平衡；這個現象也稱為耐藥性。停止服藥後，還會發生藥物戒斷現象，包含了令人不舒服的失眠嚴重度陡升。
其實我們不該為此驚訝。大部分的處方安眠藥都屬於成癮性藥物。持續使用會增加依賴性，停藥時就會出現戒斷現象。想當然，當病患停止用藥一晚，因反彈性失眠而睡得很糟時，通常下一晚就會再次開始服藥。很少人了解到，前一晚的嚴重失眠以及再次用藥的需求，有部分或甚至全部是由於持續服用安眠藥而來的。
沒有比安慰劑好到哪裡去
諷刺的是，有很多人透過這些藥物，只提升了少量「睡眠」，而且所謂的好處還是主觀感覺多於客觀評斷。
最近有一個由頂尖醫師和研究者組成的研究團隊，針對多數人服用的較新型鎮靜安眠藥，檢查了目前為止所有已發表的研究。[2] 他們檢視六十五項藥物與安慰劑的獨立研究，包含的對象將近四千五百人。
整體而言，相對於安慰劑，這些人主觀感覺自己較快睡著、睡得較好、醒來次數也較少。但實際上的睡眠紀錄並非如此，一個人睡得好不好並無差別。安慰劑和安眠藥都減少了睡著所需的時間（介於十到三十分鐘之間），但彼此的改變量在統計上並不顯著。換句話說，安眠藥並沒有比安慰劑帶來更多客觀的好處。
總結這些發現，研究者認為安眠藥「從主觀及多頻道睡眠紀錄測得的睡眠遲滯（也就是入睡所花的時間）只產生輕微的改善。」他們在這篇報告中的結論是，目前安眠藥物的效果「很小，且臨床重要性值得懷疑。」即使是最新的失眠症藥物suvorexant（商品名Belsomra）也獲證實只具有很少的效果，如同我們在第12章討論過的。未來這類藥物或許會提供較有意義的睡眠改善能力，但目前的科學數據顯示，對於掙扎著想要恢復完整睡眠的人來說，處方安眠藥並非解答。
安眠藥不見得有好處，卻有壞處以及醜陋之處
現有的處方安眠藥對我們的幫助甚少，但這些藥是否有害，甚至危及生命？已有許多研究做出評估，然而一般大眾還不太知道相關發現。
我們之前談過，自然深度睡眠幫助固定腦中新獲得的記憶，其中部分工作是加強突觸之間的連結程度，以形成記憶迴路。藥物引發的睡眠如何影響重要的夜間儲存功能，是最近一些動物研究探討的焦點。賓州大學的研究者先讓動物密集學習一段時間，然後依照體重給予相對應的安眠藥佐沛眠或安慰劑，再檢查兩組動物睡眠之後腦中重新連結的狀況。不出所料，安慰劑組在最初的學習階段後，腦中形成了自然睡眠鞏固記憶的連結。佐沛眠引發的睡眠則無法得到相同的鞏固效果（雖然動物睡了同樣長的時間），甚至學習時形成的腦細胞連結弱化（減少）了50%。也就是說，服用佐沛眠的睡眠無法加深記憶，甚至會消除記憶。
如果類似發現繼續浮出檯面，包括人類的結果，藥廠或許得承認：雖然服藥的人表面上比較快入睡，卻也應該預期早上起床時，前一天的某些記憶已不復存在。考慮到現今兒童失眠的案例和抱怨增加，導致接受處方安眠藥的人平均年齡正在下降，這更令人憂心。如果上述情況屬實，醫師和家長或許需要提高警覺，不可對處方安眠藥輕易讓步。年輕的腦直到二十歲出頭都還在建造連結，如果給予處方安眠藥，等於是讓本來就已充滿挑戰的神經發展與學習，再蒙上這些藥物的黑暗影響。[3]
服用安眠藥的人，竟然有較高的死亡率
比起腦部連結更令人擔憂的，是使用安眠藥帶來的全身性影響，這些影響應該要更廣為人知。
其中最具爭議性、最驚人的，是加州大學聖地牙哥分校的克里普克（Daniel Kripke）醫師指出的情況。克里普克發現，使用處方睡眠藥物的人，顯著地比不用藥的人更容易死亡與發生癌症。[4] 我應該先指出，克里普克並沒有來自任何藥廠的既得利益（我也一樣），所以安眠藥與健康的關係，不管是好是壞，都與他的財務獲利或損失無關。
在2000年代初期，失眠症發生率激增，開出安眠藥的處方急遽增加，這也表示我們可以得到更多數據。克里普克開始考察大量流行病學資料，他想知道安眠藥的使用是否和任何病變或死亡風險有關。結果，確實有。再一次，同樣的訊息從分析中浮現：相較於沒有服用安眠藥的人，服用安眠藥的人在研究期間（通常是幾年）死亡的可能性明顯較高，我們很快就會討論原因。
然而，要對這些早期資料進行完善的比較往往十分困難，由於人數或測量因子不足，克里普克較難控制可剔除的因子，以釐清純粹的安眠藥效應。
不過，到2012年時，事情有了轉機。克里普克和他的同事設置了控制良好的對照研究，檢驗超過一萬名服用安眠藥的人，其中大部分人服用的是佐沛眠，少部分人服用的是替馬西泮（temazepam；商品名Restoril）。他把這些人與兩萬名年齡、種族、性別與背景都相當，但沒有服用安眠藥的人做比較。除此之外，克里普克還能夠掌握許多可能影響死亡率的因子，如身體質量指數、運動、吸菸和飲酒的歷史等。他查看兩年半期間生病和死亡的可能性，結果見圖15。[5] [6]
服用安眠藥的人，在這兩年半的期間內，死亡的可能性為沒有服用安眠藥的人的4.6倍。克里普克進一步發現，死亡風險與隨著服藥頻率提升。歸類為重度使用者的人（定義為一年服用超過一百三十二顆安眠藥），在研究期間死亡的可能性是控制組的5.3倍。
更讓人憂慮的，是那些只有輕微使用安眠藥的人的死亡風險。即使偶爾才服藥，也就是一年最多服用十八顆安眠藥的人，在評估時間內的死亡風險仍是不服用安眠藥的人的3.6倍。
克里普克並非唯一發現這種死亡率關聯的人。現在已經有來自世界各地超過十五項不同研究，顯示使用安眠藥的人有比較高的死亡率。
改繪自https://bmjopen.bmj.com/content/2/1/e000850.full.
感染率增加、車禍死亡率提高、與癌症相關……
使用安眠藥的人的死亡原因是什麼？從現有的數據很難回答，不過原因顯然很多。為了嘗試解答，克里普克與其他獨立的研究團隊現在已評估了幾乎所有常見安眠藥的數據，包括佐沛眠、替馬西泮、艾司佐匹克隆、札來普隆（zaleplon；商品名Sonata），以及其他鎮靜劑，例如三唑他（trizolam；商品名Halcion）和氟路洛（flurazepam；商品名Dalmane）。
有一個常見的死因，似乎是高於平常的感染率。在前面的章節也談過，自然睡眠是強化免疫系統最重要的力量之一，可以幫助抵擋感染。那麼，為什麼服用安眠藥的人據稱睡眠得到「改善」，各種感染的發生率卻較高？如果睡得好，情況不是應該相反嗎？很可能藥物引發的睡眠，並不能提供像自然睡眠帶來的免疫修復好處。這一點對於老年人更為麻煩，因為年長的人更容易遭受感染。和新生兒一樣，老年人是人類社會中免疫力最脆弱的一群，而老年人也是安眠藥使用得最多的一群，拿到安眠藥處方的人當中，老人占了50%以上。根據種種事實，或許該是醫學界重新評估開給老年人安眠藥處方頻率的時候了。
與安眠藥相關的另一個死因，是死亡車禍的風險提高。這很可能是因為安眠藥導致服藥者缺乏修復性的睡眠，或藥物造成他們白日感覺昏沉，或兩者相加，這些因子都會讓人第二天開車時昏昏欲睡。夜間跌倒的風險增加，也是另一個死亡因子，尤其是在老年人身上。其他與安眠藥使用者相關的負面影響，還包括較高的心臟病和中風發生率。
然後要揭露與癌症的關係了。較早的研究已經暗示安眠藥和癌症死亡風險可能有關，但那時還沒有良好的控制比較。而克里普克的研究在這方面大有進展，也加入較新也更符合時代現況的安眠藥佐沛眠。和沒有服用安眠藥的人起來，服用安眠藥的人在研究調查的兩年半期間，發生癌症的機會提高了30%到40%。例如替馬西泮這些較早期的安眠藥關聯更強，服用量為輕度到中度的人，癌症風險提高了60%。而服用最高量佐沛眠的人仍然有風險，在研究的這兩年半期間，發生癌症的可能性提高了30%。
值得玩味的是，藥廠本身進行的動物實驗，同樣暗示了致癌風險。雖然藥廠提交給美國藥物食品管理局網站的資料有點含糊，但服用這些常見安眠藥的大鼠和小鼠似乎有比較高的癌症發生率。
這些發現是否證明安眠藥造成癌症？不。至少不能證明安眠藥本身是原因。這些還有其他可能的解釋。例如，有可能是服用這類藥物的人，之前就有較差的睡眠品質（而這正是讓他們尋求處方藥的原因），而非安眠藥本身使他們的健康狀況容易變差。再者，如果一個人先前的睡眠狀況愈差，或許後來也會服用更多安眠藥，因而顯現出與劑量相關的死亡率，以及安眠藥劑量與致癌的關係。
但是，安眠藥同樣也有可能造成死亡和癌症。要得到確鑿的答案，我們要有特定的臨床試驗，專門設計來檢驗發病率和死亡率。諷刺的是，這樣的試驗或許永遠不會實現，因為倫理審查委員會可能會認為安眠藥和死亡及致病風險的關聯已經明顯很高，不適合進行這種試驗。
真正有益的安眠藥尚未出現
針對目前圍繞著安眠藥使用的證據和風險，藥廠難道不應該更為公開透明嗎？不幸的是，一旦某種藥物通過基本安全評估，大製藥廠對於重新修訂藥品適應症的態度是出名的強硬，而且對於利潤很高的藥品更是如此。試想「星際大戰」系列電影，可說是有史以來票房最高的電影，花了超過四十年的時間，才累積三十億美元的收益。而Ambien只花了二十四個月就達到四十億美元的銷售利潤，這還沒算上黑市的收益。這是一筆很大的數字，必然會影響大藥廠各個層面的決策。
對於上述所有證據，或許最保守、避免引起論戰的結論是：目前為止沒有任何研究數據顯示安眠藥可以救命。而最終，「救命」不正是醫學和藥物治療的目標嗎？我從科學但非醫學的觀點提供意見，至少對於任何考慮服用安眠藥的病人來說，我相信現有的證據已經指出：比目前更為透明的醫藥教育對病人是必要的。如此一來，每個人才可以在了解風險的情況下，做出知情的選擇。舉例來說，你現在知道了這些證據，你對於使用或繼續使用安眠藥，是否已有和過去不同的感受？
我要澄清的是，我並非反對藥物。相反的，我非常希望有一種藥物能夠幫助人獲得真正自然的睡眠。在藥廠研發安眠藥的許多科學家，是真心誠意想要幫助受睡眠問題所苦的人。我深知這一點，因為在我的職業生涯中實際上見過不少這樣的科學家。身為研究者，我熱切想要幫助科學在審慎控制的獨立研究之下探索新的藥物。如果真的開發出這樣的藥物，科學數據沒有漏洞、益處遠大於任何會引起健康問題的風險，那麼我絕對支持。目前的問題只在於，這樣的藥物並不存在。
不吃藥，試試這些方法
在繼續研究更加精良的睡眠藥物的同時，有新一波令人振奮的非藥物睡眠改善方法正在迅速發展。除了我前面提過的可以加強深度睡眠品質的電流、磁力和聽覺刺激（以及仍在萌芽期的其他發展），現在已經有許多有效的行為方法，可以用來提升睡眠，特別是針對失眠症的人。
目前最有效的方法是失眠認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，簡稱CBT-I），很快受到醫療社群的歡迎，成為第一線治療方法。病患會和治療師進行幾週的療程，習得為他們量身訂製的一套技巧，幫助打破不良睡眠習慣，並處理阻礙睡眠的焦慮問題。CBT-I建立於基本的健康睡眠守則之上（我把這些守則放在附錄中），再加上根據個人情況和生活方式所設計的個人化方法。有些方法很容易理解，有的不那麼顯而易見，有些更違反直覺。
容易理解的方法包含減少咖啡因和酒精的攝取、把電子螢幕移出臥室、讓臥室溫度較低。此外，病患必須：一、建立固定的上床和起床時間，即使週末也一樣；二、只有在要睡覺時才躺到床上，避免夜晚較早時在沙發上小憩；三、不要睡不著卻一直躺在床上，此時要離開床鋪，做一些較舒緩放鬆的活動，直到睡意恢復；四、如果晚上睡覺有困難，要避免白天的小睡；五、學習在睡前放慢腦袋的運轉速度，減少引起焦慮和煩惱的想法產生；六、不要在臥室裡視線所及的地方放置時鐘，避免半夜盯著時鐘看的焦慮。
CBT-I的方法中，較令人驚訝的一種做法，是限制失眠症患者躺在床上的時間，有時甚至從只睡六小時以下開始。藉由讓病患維持更長的清醒時間，建立起更強的睡眠壓力，也就是產生更多腺苷。在較沉重的睡眠壓力下，病患會更快睡著，並在一整夜達到較穩定、扎實的睡眠。透過這個方法，病患可以重拾信心，相信自己能夠夜復一夜產生並維持健康、快速且安穩的睡眠，這些正是他們之前好幾個月，甚至幾年期間無法獲得的能力。以這種方式重建病患的信心後，他們躺在床上的時間就可以逐步增加。
如果這些方法聽起來有點勉強或說服力不夠，覺得不放心的讀者或傾向尋求藥物幫助的人，應該在全盤捨棄之前，先來看看CBT-I已經得到證實的好處。CTB-I現在已經在世界各地許多臨床研究中實施，結果證明它在處理失眠症病人的各種相關問題上，比安眠藥更為有效。CBT-I一致呈現出效果，幫助病人在夜間更快睡著、睡得更久，並明顯減少夜裡醒來的時間，而得到高品質的睡眠。[7] 更重要的是，CBT-I的益處可以維持很長的時間，病患結束與睡眠治療師的療程後，也可持續下去。這種持續效果和安眠藥形成鮮明對比，特別是安眠藥停藥後會發生反彈性失眠問題。
CBT-I在改善睡眠的各個層面都勝過安眠藥，證據十分有力，加上CBT-I很安全，風險低到甚至不存在（不像安眠藥），美國醫師學院（American College of Physicians）在2016年做出了具有里程碑意義的建議。由傑出睡眠專科醫師和科學家組成的委員會評估了CBT-I各方面的有效性和安全性，並和標準的安眠藥加以比較，而且對所有已存的資料做全面評估之後，他們發表在美國權威性的《內科醫學年鑑》上的結論是：對於有慢性失眠症的人，第一線治療法應該採用CBT-I，而不是安眠藥。[8]
你也可以從美國國家睡眠基金會的網站[9] 找到更多CBT-I資源，以及經認證的治療師名單。如果你有失眠問題，或覺得自己有失眠問題，在考慮安眠藥之前，請先善用這些資源。
助你好眠的習慣
對於沒有失眠或其他睡眠障礙的人來說，也可以透過許多「睡眠衛生方法」，來確保自己擁有更好的睡眠。在美國國家衛生研究院的網站可以找到十二項重點提示，我也放在本書的附錄中。[10] 這十二項守則都是非常好的建議，但如果你只能堅守其中一項，那就是：無論如何，都在同樣的時間上床和起床。這或許是幫助改善睡眠最有效的一種方法，就算需要用上鬧鐘也一樣。
最後，但同樣很重要的是我最常被大眾問到的兩個問題，也就是運動和飲食是否對改善睡眠有幫助。
睡眠和生理活動的交互關係是雙向的。很多人都知道，在進行耗費體力的活動，例如建行一整天、騎長途自行車，或甚至整天忙碌整理庭院之後，常會感覺睡得比較沉也比較好。1970年代，有一些科學研究的確支持某些主觀感受，然而這之中的關聯可能不像你希望的那麼強烈。有一項發表於1975年的研究，顯示逐漸提高健康男性的運動量，深度非快速動眼睡眠的量會相對應的增加。然而，在另一項研究中，比較了活躍的跑者和年齡與性別相當的非跑者，雖然跑步的人有稍微多一點的深度非快速動眼睡眠，但和沒有跑步的人相較，其中的差異卻不到顯著的程度。
更仔細控制的更大型研究帶來了更為正面的消息，但也有一些有趣的意外之處。對於較年輕的健康成年人，運動通常會增加他們的睡眠總量，特別是深度非快速動眼睡眠。睡眠品質也得到加強，因而產生更強而有力的腦波活動。在中年和老年人身上，睡眠時間和效力也有類似的提升，這包括那些自己覺得睡得不好或臨床上診斷為失眠症的人。
這些研究的典型做法，是先測量一個人幾晚睡眠的初始基線狀況，之後再讓他們進行為時幾個月的運動生活，然後研究者再檢查睡眠有沒有相應的改善。平均來說是有的，主觀的睡眠品質和整體睡眠時間都有改善，而且這些人睡著所需要的時間通常變短了，他們也表示在夜裡醒來的次數減少。到目前為止，為時最長的控制研究之一顯示，老年失眠症患者在加強體能活動達四個月之後，平均每晚多睡將近一小時。
然而令人意外的是，運動和當晚的睡眠之間並沒有緊密的關係，也就是說，不像一般預期，受試者並不是有運動的日子就會睡得比沒運動的日子好。或許較不令人意外的，睡眠會反過來影響第二天的運動（而非運動影響當晚睡眠）。當某一晚睡得比較不好，第二天運動的劇烈程度和持續時間就明顯變差。當睡眠良好時，第二天的身體活動能力會大為提升。換句話說，睡眠對運動的影響，或許大過運動對睡眠的影響。
睡眠和身體活動量依然有著雙向關係，只是明顯偏向由睡眠帶動體能活動：隨著睡眠狀況的提升，體能活動量也明顯提升；而且睡眠對白天的體能活動有強烈影響。參與者由於睡眠的提升，會感到較為警醒有活力，情緒低落的程度也相對減少。很顯然，久坐不動的生活並不會幫助睡眠健全，而我們每個人都該嘗試維持某種程度的規律運動，運動不僅幫助維持體能，還有睡眠量與睡眠品質。睡眠會反過來加強你的體能與活力，啟動提升身體活動（與心理健康）的正向循環。
關於運動，有一個要注意的地方：不要在上床睡覺前運動。身體活動過後一至二小時內，體溫依然偏高，如果運動時間太接近睡覺時間，會因為代謝率提高，讓你的核心體溫來不及下降、有效啟動睡眠。最好在夜晚熄燈前二到三小時就結束運動（而我相信你的床頭燈應該不是LED燈）。
至於飲食，關於你吃的食物和飲食模式如何影響夜間睡眠，目前的研究有限。嚴格限制熱量，例如維持一個月食物攝取量減少到一天只攝入八百大卡的熱量，通常會讓人較難睡著，並降低夜間深度非快速動眼睡眠的量。
你吃下的東西種類，似乎會為晚間睡眠帶來影響。吃高碳水化合物和低脂肪的食物連續兩天，相對於低碳水化合物和高脂肪，晚上深度非快速動眼睡眠的量會減少，但快速動眼睡眠會增加。在一項仔細控制的研究中，健康成人進行為時四天的特殊飲食，含有大量的糖與其他碳水化合物，但纖維含量低，結果導致深度的非快速動眼睡眠減少，在夜間醒來的次數也較多。[11]
要對一般成年人做出明確的建議很難，特別是因為大規模流行病學研究還沒有顯示特定食物類群和睡眠量或睡眠品質之間有可靠的關聯。儘管如此，對於健康的睡眠，科學證據建議你應該避免上床的時候過飽或過餓，並且避免過度偏向高碳水化合物的飲食（超過總熱量攝取的70%），尤其要避免糖的攝取。
- E. L. Arbon, M. Knurowska, and D. J. Dijk, “Randomised clinical trial of the effects of prolonged release melatonin, temazepam and zolpidem on slow-wave activity during sleep in healthy people,” Journal of Psychopharmacology 29, no. 7 (2015): 764–76.
- T. B. Huedo-Medina, I. Kirsch, J. Middlemass, et al., “Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration,” BMJ 345 (2012): e8343.
- 有一個相關的疑慮是孕婦使用安眠藥的問題。最近有一群世界頂尖專家對Ambien進行科學評論，報告中說：「懷孕期間應避免使用zolpidem（佐沛眠，即Ambien的學名藥）。據信，服用佐沛眠等鎮靜安眠藥的母親所生的嬰兒，在出生後可能有出現依賴性和戒斷症狀的風險。」（J. MacFarlane, C. M. Morin, and J. Montplaisir, “Hypnotics in insomnia: the experience of zolpidem,” Clinical Therapeutics 36, no. 11 (2014): 1676–1701.）
- D. F. Kripke, R. D. Langer, and L. E. Kline, “Hypnotics’ association with mortality or cancer: a matched cohort study,” BMJ Open 2, no. 1 (2012): e000850.
- D. F. Kripke, R. D. Langer, and L. E. Kline, “Hypnotics’ association with mortality or cancer: a matched cohort study,” BMJ Open 2, no. 1 (2012): e000850.
- Dr. Daniel F. Kripke, “The Dark Side of Sleeping Pills: Mortality and Cancer Risks, Which Pills to Avoid & Better Alternatives,” March 2013, accessed at http://www.darksideofsleepingpills.com.
- M. T. Smith, M. L. Perlis, A. Park, et al., “Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia,” American Journal of Psychiatry 159, no. 1 (2002): 5–11.
- 這類委員會也會為臨床建議提出加權等級，從輕微、中度到強烈建議。這樣的等級可以協助引導全美國的家庭醫學科醫師做出判斷。這個委員會給予CBT-I的等級是「強烈建議」。
- https://sleepfoundation.org.
- Tips for Getting a Good Night’s Sleep,” NIH Medline Plus. Accessed at https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/summer12/articles/summer12pg20.html（或者直接在網路上搜尋「12 tips for better sleep, NIH」）。
- M. P. St-Onge, A. Roberts, A. Shechter, and A. R. Choudhury, “Fiber and saturated fat are associated with sleep arousals and slow wave sleep,” Journal of Clinical Sleep Medicine 12 (2016): 19–24.
